Mogą oznaczać wirowanie otoczenia, chwiejność podczas chodzenia, uczucie „pływania”, oszołomienie albo wrażenie zbliżającego się omdlenia. Tak różne dolegliwości zawrotów głowy nie mają jednej przyczyny. Czasem odpowiada za nie łagodny problem ucha wewnętrznego, odwodnienie czy działanie leku, ale mogą również pojawiać się przy arytmii, niedokrwistości, migrenie lub chorobach neurologicznych. W diagnostyce bardzo ważne są czas trwania napadu, sytuacja, w której się pojawia, oraz dodatkowe objawy – zwłaszcza zaburzenia mowy, widzenia, czucia, siły mięśniowej czy chodu.

[Pełny artykuł] Zawroty głowy: najczęstsze przyczyny, charakterystyczne symptomy i badania pomocne w diagnozie

Zawroty głowy należą do objawów, które wyjątkowo trudno opisać jednym słowem. Dla jednej osoby „kręcenie się w głowie” oznacza wyraźne wirowanie pokoju, dla innej niestabilność podczas chodzenia, a dla kolejnej wrażenie, że za chwilę straci przytomność.

American Family Physician zwraca uwagę, że samo określenie rodzaju odczucia nie jest wystarczająco wiarygodne, aby ustalić rozpoznanie. Współczesne podejście koncentruje się przede wszystkim na czasie trwania epizodów, czynnikach je wyzwalających i ukierunkowanym badaniu klinicznym.¹

To właśnie różnica między kilkusekundowym zawrotem po obróceniu głowy a nagłym, ciągłym wirowaniem trwającym dwa dni może być dla diagnostyki ważniejsza niż samo słowo „zawroty”.

Co właściwie oznaczają zawroty głowy?

W ścisłym znaczeniu vertigo oznacza fałszywe wrażenie ruchu własnego ciała albo otoczenia, mimo że taki ruch nie zachodzi.¹

Pacjent może mówić:

• „pokój się kręci”,
• „mam wrażenie, że obraca mnie na bok”,
• „jakbym płynął”,
• „chodzę jak po statku”.

Inne osoby używają określenia „zawroty głowy” dla:

• uczucia lekkości w głowie,
• stanu bliskiego omdleniu,
• chwiejności,
• zamroczenia,
• problemu z utrzymaniem równowagi.

Medycyna Praktyczna również podkreśla, że pacjenci często nazywają zawrotami głowy zaburzenia równowagi, chwiejny chód czy wrażenie zapadania się.²

Dlaczego charakter objawu nie wystarcza do postawienia diagnozy?

Ta sama osoba może podczas jednego napadu używać określeń „wirowanie”, „oszołomienie” i „niestabilność”.

Dlatego lekarz pyta przede wszystkim:

• kiedy objaw się rozpoczął,
• jak długo trwa pojedynczy napad,
• czy między napadami jest całkowity spokój,
• czy zawrót wywołuje ruch głowy,
• czy pojawia się po wstaniu,
• czy występuje spontanicznie,
• czy towarzyszy mu niedosłuch, szum uszny lub uczucie pełności w uchu,
• czy pojawia się ból głowy, światłowstręt lub aura migrenowa,
• czy występują objawy neurologiczne,
• jakie leki pacjent przyjmuje.

TiTrATE – użyteczny sposób myślenia o zawrotach

W diagnostyce wykorzystuje się podejście określane jako TiTrATE, od angielskich słów Timing, Triggers And Targeted Examination – czas, wyzwalacze i ukierunkowane badanie.¹

Zamiast próbować od razu przypisać pacjenta do kategorii „wirowanie” lub „oszołomienie”, lekarz ustala wzorzec dolegliwości.

Krótkie zawroty wywoływane konkretnym ruchem

Trwają zwykle sekundy lub minuty, a pomiędzy nimi pacjent może czuć się prawidłowo.

Przyczynami mogą być między innymi:

• BPPV – gdy wyzwalaczem jest określona zmiana położenia głowy,
• niedociśnienie ortostatyczne – gdy zawrót pojawia się podczas wstawania.

Napady spontaniczne trwające minuty lub godziny

Nie muszą mieć wyraźnego wyzwalacza. Możliwe przyczyny obejmują:

• migrenę przedsionkową,
• chorobę Ménière’a,
• arytmię,
• hipoglikemię,
• przemijające niedokrwienie tylnego krążenia.

Nagłe, ciągłe zawroty trwające godzinami lub dniami

W takim obrazie bierze się pod uwagę m.in. ostre uszkodzenie układu przedsionkowego, np. zapalenie nerwu przedsionkowego, ale również udar pnia mózgu lub móżdżku.¹³

BPPV – jedna z najczęstszych przyczyn prawdziwego wirowania

BPPV, czyli łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy, jest częstym zaburzeniem ucha wewnętrznego.

Dochodzi w nim do przemieszczenia drobnych kryształków węglanu wapnia – otolitów – do kanału półkolistego, gdzie nie powinny się znajdować.¹⁴

Jak wyglądają zawroty położeniowe?

Typowy napad pojawia się po zmianie położenia głowy, np. podczas:

• przewracania się na bok w łóżku,
• kładzenia się,
• wstawania z łóżka,
• odchylania głowy do tyłu,
• schylania się.

Wirowanie jest zwykle bardzo intensywne, ale krótkie.

Charakterystyczne jest to, że zawrót nie trwa przez cały dzień z jednakową intensywnością. Konkretna zmiana pozycji wywołuje krótki napad.

Jak rozpoznaje się BPPV?

Przy podejrzeniu najczęstszej odmiany obejmującej kanał półkolisty tylny wykorzystuje się próbę Dix-Hallpike’a.³⁴

Lekarz układa głowę i ciało pacjenta w określonej pozycji i obserwuje, czy pojawi się charakterystyczny zawrót oraz oczopląs.

Sam fakt, że po odchyleniu głowy „zakręciło się”, nie wystarcza do rozpoznania. Znaczenie ma charakter wywołanego oczopląsu.

Czy przy typowym BPPV potrzebny jest rezonans?

Zwykle nie.

Wytyczne GRACE-3 wskazują, że przy typowym BPPV kanału tylnego potwierdzonym dodatnim testem Dix-Hallpike’a nie powinno się rutynowo wykonywać TK, angio-TK, MRI ani angio-MRI.³

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery również zaleca ograniczenie zbędnego obrazowania i zwiększenie wykorzystania prawidłowych manewrów diagnostycznych oraz repozycyjnych.⁴

Jak leczy się BPPV?

Podstawą nie są tabletki przeciw zawrotom, lecz manewry repozycyjne, których celem jest przesunięcie otolitów z kanału półkolistego.

Jednym z najczęściej stosowanych jest manewr Epleya. GRACE-3 daje mu silną rekomendację w prawidłowo rozpoznanym BPPV kanału tylnego.³

Zapalenie nerwu przedsionkowego

Może powodować nagłe, silne i ciągłe zawroty utrzymujące się przez wiele godzin, a następnie stopniowo słabnące przez kolejne dni.

Często występują:

• nudności,
• wymioty,
• oczopląs,
• znaczna niestabilność podczas chodzenia,
• nasilanie objawów przy ruchach głową.

W typowym izolowanym zapaleniu nerwu przedsionkowego nie występuje nowa utrata słuchu.⁵

Dlaczego zapalenie nerwu przedsionkowego może przypominać udar?

Udar obejmujący móżdżek lub pień mózgu może dawać bardzo podobny obraz: nagłe, ciągłe zawroty, oczopląs, nudności i problemy z chodzeniem.

Co ważne, udar tylnego krążenia nie zawsze powoduje od razu klasyczny niedowład połowy ciała.

GRACE-3 zaleca więc przy ostrym ciągłym zespole przedsionkowym odpowiednio dobrane badanie ruchów oczu i równowagi oraz unikanie automatycznego zakładania, że silne wirowanie oznacza wyłącznie „błędnik”.³

Co to jest HINTS?

HINTS jest zestawem trzech elementów badania:

• Head Impulse Test,
• oceny oczopląsu,
• Test of Skew, czyli oceny pionowego rozbiegania ustawienia oczu.

W odpowiedniej sytuacji klinicznej pomaga odróżniać obwodowe uszkodzenie układu przedsionkowego od przyczyny ośrodkowej, w tym udaru.¹³

Czy można zrobić HINTS samemu w domu?

Nie.

To nie jest internetowy test przesiewowy dla każdej osoby z chwilowymi zawrotami. GRACE-3 wyraźnie odnosi rekomendację do przeszkolonych klinicystów.³

Badanie ma zastosowanie przede wszystkim u pacjenta z ostrym ciągłym zespołem przedsionkowym i odpowiednim obrazem klinicznym, a nie przy kilkusekundowych zawrotach pojawiających się raz dziennie.

Nieprawidłowo wykonany lub niewłaściwie zastosowany HINTS może dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa.

Choroba Ménière’a

To zaburzenie ucha wewnętrznego powodujące nawracające napady vertigo oraz objawy słuchowe.

Według wytycznych AAO-HNS typowa choroba Ménière’a obejmuje co najmniej dwa samoistne napady zawrotów trwające od 20 minut do 12 godzin oraz niedosłuch odbiorczy dotyczący określonych częstotliwości w zajętym uchu.⁶

Mogą występować również:

• szum uszny,
• uczucie zatkania lub pełności ucha,
• wahania słuchu.

Jakie badanie jest ważne przy podejrzeniu choroby Ménière’a?

Audiometria.

AAFP i AAO-HNS zalecają wykonanie audiogramu przy podejrzeniu choroby Ménière’a.¹⁶

Nie każde połączenie szumu usznego i zawrotów oznacza jednak tę chorobę.

Migrena przedsionkowa – zawroty nawet bez bólu głowy

Migrena nie musi objawiać się wyłącznie bólem głowy. U części osób dominują zaburzenia przedsionkowe.

Kryteria Bárány Society i International Headache Society obejmują co najmniej pięć epizodów objawów przedsionkowych o umiarkowanym lub znacznym nasileniu, trwających od 5 minut do 72 godzin, wywiad migreny oraz cechy migrenowe towarzyszące co najmniej połowie napadów.⁷

Mogą to być:

• migrenowy ból głowy,
• światłowstręt,
• nadwrażliwość na dźwięki,
• aura wzrokowa.

Czy podczas migreny przedsionkowej zawsze boli głowa?

Nie.

U części pacjentów zawroty mogą być dominującym objawem, dlatego znaczenie ma cała historia wcześniejszych i obecnych napadów.

Nie istnieje jedno badanie krwi ani jedno badanie błędnika, które potwierdza migrenę przedsionkową. Rozpoznanie jest kliniczne i wymaga wykluczenia bardziej prawdopodobnych przyczyn.⁷

Niedociśnienie ortostatyczne – zawrót po wstaniu

Jeśli po szybkim podniesieniu się z łóżka lub krzesła pojawia się ciemnienie przed oczami, oszołomienie albo uczucie bliskiego omdlenia, jedną z możliwych przyczyn jest niedociśnienie ortostatyczne.

Definiuje się je jako utrzymujący się spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg albo rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 3 minut od przyjęcia pozycji stojącej.⁸

Jak prawidłowo mierzy się ciśnienie ortostatyczne?

Według AAFP zalecane jest:

1. pozostawanie około 5 minut w pozycji leżącej,
2. pomiar ciśnienia i tętna,
3. wstanie,
4. ponowna ocena ciśnienia i tętna w ciągu około 3 minut.⁸

Pomiar wyłącznie „na szybko” po siedzeniu może być mniej czuły.

Dlaczego ciśnienie spada po wstaniu?

Po przyjęciu pozycji stojącej część krwi przemieszcza się pod wpływem grawitacji do nóg i jamy brzusznej.

Zdrowy organizm kompensuje tę zmianę przyspieszeniem tętna i zwężeniem naczyń. Jeśli mechanizm ten działa niewystarczająco albo objętość krwi jest zbyt mała, może dojść do czasowego pogorszenia ukrwienia mózgu.⁸

Co może powodować niedociśnienie ortostatyczne?

Między innymi:

• odwodnienie,
• utratę krwi,
• niektóre leki,
• zaburzenia autonomicznego układu nerwowego,
• niektóre choroby neurologiczne,
• cukrzycę z neuropatią autonomiczną,
• długotrwałe unieruchomienie.

Odwodnienie a zawroty głowy

Utrata płynów zmniejsza objętość krwi krążącej i może sprzyjać spadkom ciśnienia.

Może wystąpić po:

• wymiotach,
• biegunce,
• dużym wysiłku,
• intensywnym poceniu,
• upałach,
• niedostatecznym przyjmowaniu płynów.

Typowe jest raczej oszołomienie lub stan bliski zasłabnięciu niż klasyczne wirowanie otoczenia.

Niedokrwistość – czy może powodować zawroty?

Tak. Niedokrwistość zmniejsza zdolność krwi do transportowania tlenu.

Oprócz zawrotów mogą występować:

• zmęczenie,
• bladość,
• duszność wysiłkowa,
• kołatanie serca,
• osłabienie.

Przy takim obrazie pomocna jest morfologia krwi.¹⁸

Czy niedobór żelaza może powodować zawroty bez anemii?

Niedobór żelaza może dawać nieswoiste dolegliwości jeszcze przed rozwinięciem pełnej niedokrwistości, ale same zawroty nie są wystarczającym powodem do rozpoznania niedoboru.

Jeśli istnieją czynniki ryzyka, lekarz może oprócz morfologii oznaczyć ferrytynę oraz inne parametry gospodarki żelazowej.

Hipoglikemia

Zbyt niskie stężenie glukozy może powodować:

• zawroty lub oszołomienie,
• drżenie,
• potliwość,
• kołatanie serca,
• głód,
• niepokój,
• osłabienie.

Szczególne znaczenie ma u osób stosujących insulinę lub leki przeciwcukrzycowe mogące wywoływać hipoglikemię.

Zaburzenia elektrolitowe

Nieprawidłowe stężenie sodu, potasu czy innych elektrolitów może prowadzić do osłabienia, zaburzeń neurologicznych, nieprawidłowej pracy serca i uczucia zawrotów.

Elektrolity warto oznaczyć wtedy, gdy istnieje ku temu wskazanie, np. po nasilonych wymiotach, biegunce, przy stosowaniu niektórych leków moczopędnych albo chorobach nerek.

Tarczyca a zawroty głowy

Zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mogą powodować objawy ogólne, które pacjent opisuje jako oszołomienie czy zawroty.

TSH może być przydatne, gdy występują dodatkowe objawy sugerujące zaburzenia tarczycy albo nie można wyjaśnić dolegliwości inną przyczyną.⁸

Nie ma jednak potrzeby oznaczania hormonów tarczycy przy każdym krótkim zawrocie po zmianie pozycji głowy.

Arytmia – ważna przyczyna „zawrotów” bez wirowania

Zaburzenia rytmu serca mogą chwilowo ograniczać przepływ krwi do mózgu.

Pacjent częściej opisuje wtedy:

• oszołomienie,
• nagłe osłabienie,
• uczucie zbliżającego się omdlenia,
• kołatanie serca.

AAFP zaleca przy podejrzeniu przyczyny sercowej rozważyć EKG, monitoring metodą Holtera lub dłuższy rejestrator zdarzeń.¹

Czy zwykłe EKG wystarczy?

Nie zawsze.

Jeżeli arytmia pojawia się np. raz na kilka dni, krótkie EKG wykonane w gabinecie może być zupełnie prawidłowe.

W zależności od częstości objawów lekarz może zastosować:

• Holter EKG,
• dłuższy monitoring,
• rejestrator zdarzeń.

Leki jako przyczyna zawrotów głowy

To częsty i niedoceniany problem, szczególnie gdy pacjent przyjmuje wiele preparatów.

Zawroty mogą być związane między innymi z lekami wpływającymi na:

• ciśnienie tętnicze,
• układ nerwowy,
• równowagę,
• gospodarkę wodno-elektrolitową.

Znaczenie ma również niedawne zwiększenie dawki albo włączenie nowego preparatu.

Nie należy jednak samodzielnie odstawiać leków przewlekłych – warto przejrzeć ich listę z lekarzem.

Leki ototoksyczne

Niektóre substancje mogą uszkadzać struktury odpowiedzialne za słuch lub równowagę.

W diagnostyce lekarz może więc pytać o:

• antybiotyki stosowane w określonych sytuacjach,
• leki przeciwnowotworowe,
• inne preparaty potencjalnie wpływające na ucho wewnętrzne.

Interpretacja zależy od konkretnego leku, dawki i czasu stosowania.

Lęk i napad paniki

Zaburzenia lękowe mogą powodować uczucie oszołomienia, niestabilności i „odrealnienia”.

Podczas hiperwentylacji mogą pojawiać się dodatkowo:

• mrowienie wokół ust lub dłoni,
• uczucie duszności,
• kołatanie serca,
• ucisk w klatce,
• uczucie bliskiego omdlenia.

Nie powinno się jednak automatycznie przypisywać wszystkich zawrotów stresowi przed oceną innych istotnych możliwości.

PPPD – przewlekłe zawroty bez ciągłego wirowania

PPPD, czyli przetrwałe posturalno-percepcyjne zawroty głowy, jest przewlekłym czynnościowym zaburzeniem przedsionkowym.

Kryteria Bárány Society obejmują zawroty bez wirowania, niestabilność lub uczucie kołysania występujące przez większość dni przez co najmniej 3 miesiące.⁹

Objawy nasilają się zwykle podczas:

• stania i chodzenia,
• ruchu,
• jazdy samochodem lub innym środkiem transportu,
• przebywania w zatłoczonych miejscach,
• patrzenia na ruchliwe lub złożone obrazy,
• korzystania z dużych ekranów lub przewijania obrazu.

Czy PPPD jest „nerwicą”?

Nie. Bárány Society klasyfikuje PPPD jako czynnościowe zaburzenie przedsionkowe, a nie chorobę strukturalną ani zaburzenie psychiatryczne.⁹

Lęk może współistnieć i zwiększać nasilenie objawów, ale PPPD może również rozwinąć się po BPPV, zapaleniu nerwu przedsionkowego, migrenie czy innym zaburzeniu równowagi.

Zawroty „od kręgosłupa szyjnego”

Związek pomiędzy dolegliwościami szyi i zawrotami jest złożony. Istnieje pojęcie zawrotów szyjnopochodnych, ale rozpoznanie nie powinno być stawiane wyłącznie dlatego, że badanie RTG lub MRI wykazało zmiany zwyrodnieniowe.

Zmiany w odcinku szyjnym są bardzo częste również u osób bez zawrotów.

Medycyna Praktyczna zwraca uwagę, że przy podejrzeniu przyczyny szyjnopochodnej najpierw trzeba dokładnie przeanalizować charakter zawrotów i wykluczać częstsze przyczyny neurologiczne oraz otoneurologiczne.¹⁰

Udar mózgu – kiedy zawroty są szczególnie niepokojące?

Udar pnia mózgu lub móżdżku może zaczynać się od silnych zawrotów i zaburzeń równowagi.

Szczególnie alarmujące są nowe zawroty połączone z:

• podwójnym widzeniem,
• zaburzeniami mowy,
• trudnością w połykaniu,
• opadnięciem twarzy,
• osłabieniem kończyny,
• zaburzeniami czucia,
• bardzo dużą niestabilnością chodu,
• nagłym silnym bólem głowy lub szyi.

GRACE-3 zaleca w spontanicznym ostrym zespole przedsionkowym dokładne badanie neurologiczne, ruchów oczu oraz chodu w celu różnicowania przyczyn obwodowych i ośrodkowych.³

Czy brak niedowładu wyklucza udar?

Nie.

Jednym z częstych błędów jest założenie, że każdy udar odpowiedzialny za zawroty musi powodować niedowład ręki lub nogi.

Uszkodzenia móżdżku i pnia mózgu mogą objawiać się w inny sposób, np. oczopląsem, zaburzeniem koordynacji czy ciężką niestabilnością chodu.¹

Nagły ból szyi i zawroty

Nowy silny ból szyi lub potylicy połączony z nagłymi zawrotami i objawami neurologicznymi może wymagać wykluczenia rozwarstwienia tętnicy szyjnej lub kręgowej.

Szczególną uwagę zwraca sytuacja po urazie szyi.

Nie należy interpretować takiego zestawu objawów jako zwykłego „napięcia karku” bez odpowiedniej oceny.

Nowy niedosłuch i zawroty – ważny sygnał

Zawroty z jednostronnym pogorszeniem słuchu mogą występować w chorobach ucha wewnętrznego, ale nie powinny być automatycznie traktowane jako niegroźny problem błędnika.

Nagły niedosłuch odbiorczy wymaga szybkiej oceny. AAO-HNS rekomenduje możliwie szybkie wykonanie audiometrii, maksymalnie w ciągu 14 dni od początku nagłej utraty słuchu.¹¹

W przypadku nagłego pogorszenia słuchu najlepiej zgłosić się jednak jak najszybciej, ponieważ ewentualne leczenie jest czasowo zależne.

Czy szum uszny pomaga ustalić przyczynę?

Może być wskazówką, ale nie rozstrzyga rozpoznania.

Szum, niedosłuch i uczucie pełności w jednym uchu mogą sugerować zaburzenie obwodowe, np. chorobę Ménière’a.

Jednocześnie AAFP podkreśla, że objawów słuchowych nie należy automatycznie traktować jako dowodu na łagodną przyczynę obwodową.¹

Jak wygląda podstawowe badanie osoby z zawrotami?

W zależności od charakteru objawów lekarz może wykonać:

• pomiar ciśnienia i tętna,
• pomiary ortostatyczne,
• badanie serca,
• badanie neurologiczne,
• ocenę chodu i równowagi,
• ocenę oczopląsu,
• badanie ruchów gałek ocznych,
• próbę Dix-Hallpike’a,
• badanie słuchu.

Medycyna Praktyczna wymienia między innymi ocenę oczopląsu, równowagi i chodu jako istotne elementy badania.²

Oczopląs – dlaczego ma znaczenie?

Oczopląs to mimowolny rytmiczny ruch oczu.

Jego:

• kierunek,
• charakter,
• zależność od spojrzenia,
• zmiana podczas ułożenia głowy

mogą dostarczać ważnych informacji o tym, czy problem dotyczy obwodowego układu przedsionkowego, czy ośrodkowego układu nerwowego.

Interpretacja wymaga jednak doświadczenia klinicznego.

Próba Romberga i ocena chodu

Lekarz może ocenić stabilność w pozycji stojącej, chód zwykły i chód tandemowy, czyli „stopa za stopą”.

Bardzo nasilona niestabilność, szczególnie gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie stać lub chodzić, może zwiększać podejrzenie przyczyny ośrodkowej w odpowiednim obrazie klinicznym.³

Dix-Hallpike – kiedy pomaga?

Test jest przeznaczony przede wszystkim dla pacjentów z krótkimi napadami zawrotów wywoływanymi zmianą pozycji głowy.

Nie jest natomiast uniwersalnym badaniem dla każdej osoby mającej stałe oszołomienie przez kilka dni.

GRACE-3 zaleca próbę Dix-Hallpike’a do diagnostyki BPPV kanału tylnego.³

Audiometria – kiedy ma znaczenie?

Badanie słuchu jest ważne szczególnie, gdy występują:

• niedosłuch,
• szum uszny,
• uczucie pełności w uchu,
• podejrzenie choroby Ménière’a,
• nagłe pogorszenie słuchu.

Przy nagłej utracie słuchu audiometria pomaga potwierdzić, czy mamy do czynienia z niedosłuchem odbiorczym.¹¹

Badania błędnika – czy każdy ich potrzebuje?

Nie.

W specjalistycznej diagnostyce otoneurologicznej można stosować m.in.:

• wideonystagmografię,
• próby kaloryczne,
• video Head Impulse Test,
• VEMP,
• posturografię.

Dobór zależy od tego, jakiego zaburzenia lekarz poszukuje. Nie ma jednego „pełnego badania błędnika”, które powinno być wykonywane przy każdych zawrotach.

Morfologia – kiedy jest pomocna?

Jeśli oprócz zawrotów występują osłabienie, duszność wysiłkowa, bladość, kołatanie serca albo istnieje ryzyko utraty krwi, morfologia pomaga wykryć niedokrwistość.

Może mieć również znaczenie przy podejrzeniu infekcji.

AAFP podkreśla jednak, że rutynowe badania laboratoryjne nie są potrzebne u większości pacjentów z typowym obrazem zawrotów.¹

Glukoza – kiedy ją zbadać?

Zwłaszcza gdy objawy obejmują:

• drżenie,
• potliwość,
• silny głód,
• osłabienie,
• zaburzenia świadomości,
• leczenie insuliną lub niektórymi lekami przeciwcukrzycowymi.

W takim przypadku sprawdzenie glikemii może szybko pomóc ustalić przyczynę.

Elektrolity i kreatynina

Badania są przydatne szczególnie, gdy istnieje podejrzenie:

• odwodnienia,
• zaburzeń sodu lub potasu,
• choroby nerek,
• działania leków moczopędnych,
• dużej utraty płynów.

AAFP wymienia podstawowy panel metaboliczny wśród badań rozważanych przy diagnostyce niedociśnienia ortostatycznego.⁸

TSH – kiedy oznaczać?

Nie przy każdym zawrocie.

Ma większe znaczenie, jeśli istnieją objawy sugerujące zaburzenia tarczycy albo przyczyna dolegliwości pozostaje niewyjaśniona.

AAFP wymienia TSH wśród badań pomocnych przy ocenie potencjalnych przyczyn niedociśnienia ortostatycznego.⁸

Witamina B12 – czy ma znaczenie?

Niedobór witaminy B12 może prowadzić do zaburzeń neurologicznych, w tym problemów z czuciem głębokim i stabilnością chodu.

Badanie ma sens szczególnie wtedy, gdy współistnieją:

• drętwienia i mrowienia kończyn,
• zaburzenia czucia,
• niestabilność chodu,
• niedokrwistość lub nieprawidłowe MCV,
• czynniki ryzyka niedoboru.

Nie jest to rutynowy test wykonywany przy każdym BPPV.

EKG

Powinno być rozważane szczególnie wtedy, gdy zawrotom towarzyszą:

• kołatanie,
• zasłabnięcie lub omdlenie,
• ból w klatce,
• bardzo wolne lub szybkie tętno,
• choroba serca.

Przy epizodycznych zaburzeniach rytmu pojedyncze EKG może wymagać uzupełnienia monitoringiem.¹

Holter EKG

Jest szczególnie przydatny, jeśli objawy występują często, ale nie udało się ich uchwycić podczas zwykłego EKG.

Przy rzadszych epizodach lekarz może wybrać dłuższy rejestrator zdarzeń.

Test pochyleniowy

Test tilt-table może być pomocny przy podejrzeniu niedociśnienia ortostatycznego lub innych zaburzeń regulacji krążenia, jeśli standardowe pomiary nie wyjaśniły problemu.

AAFP zaleca rozważenie testu również wtedy, gdy kliniczne podejrzenie niedociśnienia ortostatycznego pozostaje wysokie mimo prawidłowych pomiarów wykonanych przy łóżku.⁸

Czy każdy pacjent z zawrotami potrzebuje TK głowy?

Nie.

GRACE-3 zaleca, aby u pacjentów z ostrymi zawrotami nie wykonywać rutynowo niekontrastowego TK ani angio-TK tylko po to, by odróżnić obwodową przyczynę od udaru.³

Badanie jest oczywiście potrzebne w określonych sytuacjach klinicznych, ale nie powinno być automatyczną odpowiedzią na każdy przypadek zawrotów.

Dlaczego prawidłowe TK nie zawsze kończy diagnostykę?

W ostrych zmianach tylnego dołu czaszki, szczególnie niedokrwiennych, znaczenie tomografii jest ograniczone.

Jeśli obraz kliniczny nadal sugeruje przyczynę ośrodkową, potrzebne może być MRI oraz odpowiednia diagnostyka naczyniowa.³

Kiedy rezonans magnetyczny jest pomocny?

AAFP wskazuje MRI jako przydatne przy podejrzeniu przyczyn ośrodkowych, takich jak:

• zmiany naczyniowe,
• proces rozrostowy,
• choroba demielinizacyjna,
• niektóre zaburzenia w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego.¹

MRI głowy i przewodów słuchowych wewnętrznych może być również rozważane przy wybranych zawrotach połączonych z niedosłuchem.

Kiedy angio-TK lub angio-MRI?

Jeśli istnieje podejrzenie TIA lub choroby dużych naczyń tylnego krążenia.

GRACE-3 rekomenduje przy podejrzeniu TIA zastosowanie CTA lub MRA w celu oceny patologii dużych naczyń.³

Czy USG Doppler tętnic szyjnych wyjaśnia większość zawrotów?

Nie.

Zawroty głowy nie są wskazaniem do automatycznego wykonywania USG tętnic szyjnych u każdego pacjenta.

Dobór badania naczyniowego zależy od obrazu klinicznego oraz tego, które naczynia potencjalnie odpowiadają za objawy.

EEG – czy jest badaniem na zawroty?

Nie rutynowo.

Medycyna Praktyczna wskazuje, że EEG może mieć znaczenie przy podejrzeniu padaczki, w której zawroty wyjątkowo mogą stanowić część napadu.²

Bez objawów sugerujących napady padaczkowe EEG nie należy do podstawowej diagnostyki typowych zawrotów.

Badanie okulistyczne

Problemy ze wzrokiem i zaburzenia współpracy obu oczu mogą powodować dyskomfort przestrzenny, ale pełne zawroty przedsionkowe częściej mają inną przyczynę.

Konsultacja okulistyczna może być przydatna, jeśli dominują:

• podwójne widzenie,
• zaburzenia ostrości,
• problemy pojawiające się głównie podczas pracy wzrokowej.

Nowe podwójne widzenie połączone z nagłymi zawrotami może jednak być przede wszystkim objawem neurologicznym i wymaga pilnej oceny.

Zawroty głowy u starszej osoby

Często nie mają jednej przyczyny.

Na problem mogą nakładać się:

• pogorszenie funkcji układu przedsionkowego,
• osłabienie wzroku,
• neuropatia kończyn,
• niedociśnienie ortostatyczne,
• leki,
• choroby neurologiczne,
• mniejsza siła mięśniowa.

AAFP podaje, że niedociśnienie ortostatyczne występuje znacznie częściej u starszych dorosłych niż w wieku średnim.⁸

Zawroty głowy w ciąży

Mogą wiązać się ze zmianami krążenia, ciśnienia, glikemii czy niedokrwistością.

Nie należy jednak zakładać, że każdy epizod jest fizjologiczny.

Omdlenie, silny ból głowy, zaburzenia widzenia, znaczna duszność, krwawienie czy objawy neurologiczne wymagają odpowiedniej oceny medycznej.

Zawroty po infekcji

Po infekcji mogą pojawić się zaburzenia przedsionkowe, w tym zapalenie nerwu przedsionkowego.

Innymi przyczynami są:

• odwodnienie,
• osłabienie,
• zaburzenia ciśnienia,
• działania niepożądane leków.

Jeśli zawroty mają charakter ciągły i intensywny, nie należy automatycznie przypisywać ich „osłabieniu po infekcji”.

Zawroty po urazie głowy

Po urazie mogą być związane między innymi z:

• wstrząśnieniem mózgu,
• BPPV wywołanym urazem,
• uszkodzeniem ucha wewnętrznego,
• rzadziej poważniejszym uszkodzeniem neurologicznym.

Nagłe pogorszenie, nasilający się ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości lub objawy neurologiczne wymagają pilnej oceny.

Zawroty podczas wysiłku

Możliwymi przyczynami są:

• odwodnienie,
• przegrzanie,
• spadek ciśnienia,
• hipoglikemia,
• arytmia,
• inne choroby układu krążenia.

Zawroty połączone z bólem w klatce, omdleniem lub nasilonym kołataniem nie powinny być ignorowane.

Zawroty podczas obracania się w łóżku

To bardzo charakterystyczny opis BPPV, szczególnie gdy:

• napad jest krótki,
• powtarza się przy podobnej pozycji,
• między epizodami pacjent czuje się stosunkowo dobrze.

Rozpoznanie najlepiej potwierdzić odpowiednim manewrem diagnostycznym.

Zawroty po wstaniu z łóżka

Tu najważniejsze jest ustalenie, co dokładnie je wyzwala.

Jeżeli pojawiają się już podczas obracania głowy w pozycji leżącej, bardziej pasuje BPPV.

Jeżeli dopiero po pionizacji i przypominają ciemnienie przed oczami albo omdlewanie, bardziej prawdopodobny może być mechanizm ortostatyczny.

Zawroty podczas schylania

Mogą pojawiać się przy BPPV, ale nie są dla niego całkowicie swoiste.

Liczy się cały wzorzec: krótki atak po zmianie pozycji głowy, odtwarzalność objawu i charakter oczopląsu podczas badania.

Zawroty podczas patrzenia na ekran lub w sklepie

U części pacjentów objawy nasilają się w środowisku bogatym w bodźce wzrokowe:

• w supermarketach,
• w tłumie,
• podczas przewijania telefonu,
• przy szybko zmieniającym się obrazie,
• w czasie jazdy samochodem.

Taki obraz może występować m.in. w migrenie przedsionkowej i PPPD.⁷⁹

Czy stres naprawdę może powodować zawroty?

Tak. Mechanizmy lękowe, hiperwentylacja i nadmierna koncentracja na sygnałach z ciała mogą powodować lub nasilać oszołomienie i niestabilność.

Jednocześnie choroba przedsionkowa może wtórnie prowadzić do lęku przed kolejnymi atakami.

Dlatego nie zawsze łatwo określić, co było pierwsze.

Jak prowadzić dzienniczek zawrotów?

Przy nawracających napadach warto zapisywać:

• datę i godzinę,
• czas trwania,
• co działo się bezpośrednio przed napadem,
• czy wyzwoliła go pozycja głowy lub wstanie,
• czy wystąpił ból głowy,
• czy pogorszył się słuch,
• czy pojawił się szum uszny,
• czy wystąpiło kołatanie,
• jakie leki zostały wcześniej przyjęte.

Taki zapis może być znacznie bardziej pomocny niż ogólne stwierdzenie „czasami mam zawroty”.

Badania – praktyczny dobór w zależności od obrazu

Krótkie wirowanie po ruchu głowy

Najczęściej: badanie neurologiczne, ocena oczopląsu i Dix-Hallpike.

Przy typowym BPPV obrazowanie zwykle nie jest potrzebne.

Oszołomienie po wstaniu

Pomiar ciśnienia i tętna w pozycji leżącej i stojącej, przegląd leków; zależnie od sytuacji morfologia, elektrolity, kreatynina, glukoza lub TSH.

Zawroty z kołataniem lub omdleniem

EKG, a gdy trzeba Holter lub dłuższe monitorowanie. Dalsze badania zależą od podejrzenia kardiologicznego.

Zawroty z pogorszeniem słuchu

Badanie laryngologiczne i audiometria; dalsze badania zależą od charakteru niedosłuchu.

Nagłe ciągłe zawroty przez wiele godzin

Pełne badanie neurologiczne, ocena chodu i ruchów oczu. U odpowiednich pacjentów przeszkolony klinicysta może wykonać HINTS. Przy podejrzeniu przyczyny ośrodkowej konieczna jest właściwa diagnostyka obrazowa.

Zawroty z objawami neurologicznymi

Pilna ocena neurologiczna i odpowiednio dobrane badania obrazowe oraz naczyniowe.

Czy można samemu zdiagnozować „błędnik”?

Nie jest to dobre określenie diagnostyczne.

Potocznie „chory błędnik” może oznaczać BPPV, zapalenie nerwu przedsionkowego, chorobę Ménière’a, zapalenie błędnika albo zupełnie inną chorobę.

Każda z nich ma inny przebieg i wymaga innego postępowania.

Czy tabletka przeciw zawrotom rozwiązuje problem?

Tylko objawowo i nie w każdej chorobie.

AAFP podkreśla, że długotrwałe stosowanie leków tłumiących układ przedsionkowy może utrudniać centralną kompensację.¹

W BPPV najważniejszy jest manewr repozycyjny, a nie przewlekłe stosowanie preparatów przeciwhistaminowych czy benzodiazepin.⁴

Rehabilitacja przedsionkowa

To specjalistyczny zestaw ćwiczeń mających poprawić kompensację układu równowagi.

Może być pomocna w wielu zaburzeniach obwodowych i ośrodkowych.¹

Program powinien być dopasowany do rozpoznania – inne ćwiczenia będą potrzebne po zapaleniu nerwu przedsionkowego, a inne przy BPPV.

Kiedy zawroty wymagają natychmiastowej pomocy?

Pilnej oceny wymagają szczególnie nagłe zawroty połączone z:

• nowym niedowładem lub drętwieniem części ciała,
• opadnięciem twarzy,
• zaburzeniami mowy,
• podwójnym widzeniem,
• nowymi zaburzeniami połykania,
• niemożnością samodzielnego stania lub chodzenia,
• nagłym bardzo silnym bólem głowy lub szyi,
• utratą świadomości,
• bólem w klatce piersiowej lub ciężką dusznością.

W takim obrazie nie należy czekać na planową wizytę.

Kiedy pilnie skonsultować pogorszenie słuchu?

Jeżeli słuch w jednym uchu nagle wyraźnie się pogarsza w ciągu godzin lub kilku dni, potrzebna jest szybka ocena medyczna.

AAO-HNS definiuje nagły niedosłuch jako pogorszenie pojawiające się w okresie do 3 dni i zaleca szybkie różnicowanie niedosłuchu przewodzeniowego i odbiorczego oraz audiometrię.¹¹

Może mu towarzyszyć szum, uczucie zatkania ucha lub zawroty.

Kiedy można umówić zwykłą wizytę?

Warto skonsultować się z lekarzem, gdy:

• napady regularnie nawracają,
• zmienił się ich charakter,
• utrzymują się przez wiele dni,
• powodują upadki,
• towarzyszy im pogorszenie słuchu,
• występują częste kołatania,
• problem utrudnia prowadzenie samochodu lub pracę,
• nie można ustalić oczywistego wyzwalacza.

Do jakiego lekarza zgłosić się z zawrotami?

Dobrym pierwszym punktem jest często lekarz rodzinny lub internista.

Na podstawie wywiadu może zdecydować, czy bardziej potrzebna jest konsultacja:

• laryngologiczna lub otoneurologiczna,
• neurologiczna,
• kardiologiczna,
• inna specjalistyczna.

Przy objawach alarmowych odpowiednim miejscem jest natomiast pilna pomoc medyczna, a nie oczekiwanie na planową poradnię.

Najczęstsze błędy w diagnostyce zawrotów głowy

• Uznawanie każdego wirowania za „błędnik”.
• Zakładanie, że każda niestabilność wynika z kręgosłupa szyjnego.
• Przypisywanie objawów stresowi bez oceny innych możliwości.
• Wykonywanie przypadkowego pakietu kilkunastu badań laboratoryjnych bez związku z objawami.
• Oczekiwanie, że prawidłowe TK zawsze wyklucza udar tylnego krążenia.
• Samodzielne wykonywanie HINTS na podstawie filmu z internetu.
• Ignorowanie nagłego pogorszenia słuchu.
• Przewlekłe przyjmowanie leków przeciw zawrotom bez ustalenia rozpoznania.
• Pomijanie przeglądu stosowanych leków.
• Nieuwzględnianie arytmii przy uczuciu zbliżonego omdlenia.

Najważniejszy schemat myślenia krok po kroku

Krok 1: ustal, co dokładnie dzieje się podczas napadu

Wirowanie, chwiejność czy uczucie omdlenia?

Krok 2: ustal czas trwania

Sekundy, minuty, godziny czy kilka dni?

Krok 3: znajdź wyzwalacz

Ruch głowy, wstanie, wysiłek czy brak konkretnego bodźca?

Krok 4: sprawdź objawy towarzyszące

Słuch, szum uszny, ból głowy, kołatanie, objawy neurologiczne.

Krok 5: wykonaj ukierunkowane badanie

Ciśnienie ortostatyczne, neurologia, chód, oczopląs, Dix-Hallpike albo inne badania – zależnie od wzorca.

Krok 6: dopiero wtedy dobierz badania dodatkowe

Laboratorium, EKG, audiometria, monitoring, MRI czy angiografia powinny odpowiadać konkretnej hipotezie diagnostycznej.

ZAWROTY GŁOWY Przyczyny 👉 Sprawdź Co To Może Być | Medycyna360 [Video]

FAQ na temat przyczyn i objawów zawrotów głowy

1. Jakie są najczęstsze przyczyny zawrotów głowy?

   Częste przyczyny obejmują BPPV, inne zaburzenia układu przedsionkowego, migrenę przedsionkową, niedociśnienie ortostatyczne, działanie leków, odwodnienie oraz zaburzenia lękowe. Możliwe są również anemia, arytmie i choroby neurologiczne.

2. Jak rozpoznać zawroty od błędnika?

   Nie da się tego wiarygodnie ustalić wyłącznie po samym odczuciu. Zaburzenia obwodowego układu przedsionkowego często powodują prawdziwe wirowanie, nudności i oczopląs, ale potrzebny jest wywiad oraz badanie.

3. Co może oznaczać kręcenie w głowie po przewróceniu się w łóżku?

   Jedną z najczęstszych możliwości jest BPPV, szczególnie gdy napad jest krótki i regularnie wywołuje go podobna pozycja. Rozpoznanie można potwierdzić próbą Dix-Hallpike’a.

4. Dlaczego kręci się w głowie po wstaniu?

   Możliwą przyczyną jest niedociśnienie ortostatyczne, odwodnienie albo działanie leków. Warto również ustalić, czy objaw rzeczywiście pojawia się po pionizacji, czy już podczas ruchu głową w łóżku.

5. Jakie ciśnienie wskazuje na niedociśnienie ortostatyczne?

   Rozpoznanie obejmuje spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 20 mm Hg albo rozkurczowego o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji stojącej.

6. Czy anemia powoduje zawroty głowy?

   Może. Częściej mają wtedy charakter oszołomienia lub stanu bliskiego omdleniu niż klasycznego wirowania. Mogą współwystępować zmęczenie, bladość, kołatanie i duszność wysiłkowa.

7. Jakie badania krwi zrobić przy zawrotach?

   Nie istnieje uniwersalny pakiet. W zależności od objawów lekarz może zlecić morfologię, glukozę, elektrolity, kreatyninę, TSH, ferrytynę czy witaminę B12. Rutynowe wykonywanie wszystkich tych badań nie jest konieczne u każdego pacjenta.

8. Czy zawroty mogą wynikać z tarczycy?

   Tak, ale nie jest to najczęstsze wyjaśnienie typowych napadowych zawrotów. TSH jest przydatne przede wszystkim wtedy, gdy występują inne objawy sugerujące zaburzenie tarczycy lub przyczyna pozostaje niejasna.

9. Czy stres może wywoływać zawroty?

   Tak. Lęk, hiperwentylacja i zaburzenia czynnościowe mogą powodować oszołomienie i niestabilność. Nie należy jednak automatycznie tłumaczyć stresem nowych zawrotów bez oceny innych możliwych przyczyn.

10. Czy migrena może powodować zawroty bez bólu głowy?

    Tak. Migrena przedsionkowa może przebiegać z napadami zawrotów nawet wtedy, gdy w konkretnym epizodzie ból głowy nie występuje. Rozpoznanie wymaga jednak spełnienia określonych kryteriów klinicznych.

11. Czy szum w uchu i zawroty oznaczają chorobę Ménière’a?

    Nie zawsze. Choroba Ménière’a jest jedną z możliwości, szczególnie jeśli występują nawracające napady vertigo, niedosłuch i uczucie pełności ucha. Do diagnostyki potrzebna jest m.in. audiometria.

12. Czy rezonans jest potrzebny przy zawrotach?

    Nie zawsze. Przy typowym BPPV zwykle nie jest potrzebny. MRI ma większe znaczenie przy podejrzeniu choroby ośrodkowego układu nerwowego, niektórych zmian nerwu słuchowego lub innych nietypowych objawach.

13. Czy tomografia wyklucza udar powodujący zawroty?

    Nie w każdej sytuacji. Rutynowe niekontrastowe TK nie jest rekomendowane jako samodzielny sposób odróżniania przyczyn obwodowych od udaru w ostrym zespole przedsionkowym. Przy utrzymującym się podejrzeniu potrzebna jest odpowiednia ocena neurologiczna i niekiedy MRI.

14. Co to jest badanie HINTS?

    To zestaw badań ruchów gałek ocznych wykorzystywany w odpowiednio dobranym ostrym zespole przedsionkowym do różnicowania przyczyn obwodowych i ośrodkowych. Powinien wykonywać je przeszkolony klinicysta.

15. Czy HINTS można zrobić samemu?

    Nie należy wykorzystywać go jako domowego testu wykluczającego udar. Nieprawidłowa technika lub zastosowanie testu przy niewłaściwym typie zawrotów może prowadzić do błędnego wyniku.

16. Czy zawroty mogą wynikać z serca?

    Tak. Arytmie i zaburzenia ciśnienia mogą powodować uczucie oszołomienia, zasłabnięcia lub omdlenia. Przy takich objawach pomocne mogą być EKG i monitoring rytmu.

17. Czy zawroty głowy mogą być od kręgosłupa szyjnego?

    Taka możliwość jest opisywana, ale rozpoznanie jest trudne i nie powinno opierać się wyłącznie na obecności zmian zwyrodnieniowych w badaniu obrazowym. Najpierw trzeba rozważyć częstsze przyczyny przedsionkowe, neurologiczne i krążeniowe.

18. Do jakiego lekarza iść z zawrotami?

    Najczęściej można rozpocząć od lekarza rodzinnego lub internisty. W zależności od obrazu może być potrzebny laryngolog, neurolog, kardiolog lub specjalista zajmujący się otoneurologią.

19. Kiedy zawroty głowy są niebezpieczne?

    Szczególnie gdy zaczynają się nagle i towarzyszą im zaburzenia mowy, niedowład, drętwienie, podwójne widzenie, bardzo duża niestabilność chodu, omdlenie, ciężka duszność albo nowy silny ból głowy lub szyi.

20. Czy nagły niedosłuch z zawrotami wymaga pilnej konsultacji?

    Tak. Nagłe pogorszenie słuchu, zwłaszcza jednostronne, powinno być szybko ocenione. Potrzebne jest ustalenie rodzaju niedosłuchu i możliwie szybkie wykonanie audiometrii.

Źródła publikacji:

¹ American Family Physician, „Dizziness: Evaluation and Management”, 2023 – https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0500/dizziness.html
² Medycyna Praktyczna, „Zawroty głowy i zaburzenia równowagi: przyczyny, kiedy zgłosić się do lekarza?” – https://www.mp.pl/pacjent/objawy/152911,zawroty-glowy-i-zaburzenia-rownowagi
³ Society for Academic Emergency Medicine, „GRACE-3: Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department” – https://www.saem.org/publications/grace/grace-3
⁴ American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, „Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update)” – https://www.entnet.org/quality-practice/quality-products/clinical-practice-guidelines/bppv/
⁵ Bárány Society, „Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: Diagnostic criteria” – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9661346/
⁶ American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, „Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease” – https://www.entnet.org/quality-practice/quality-products/clinical-practice-guidelines/menieres-disease/
⁷ Lempert T. i wsp., „Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Update): Literature update 2021”, Bárány Society/International Headache Society – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9249276/
⁸ American Family Physician, „Orthostatic Hypotension: A Practical Approach” – https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0100/p39.html
⁹ Staab J.P. i wsp., „Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Bárány Society” – https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9249299/
¹⁰ Medycyna Praktyczna, „Od czego rozpocząć diagnostykę podejrzewając szyjnopochodne zawroty głowy?” – https://www.mp.pl/medycynarodzinna/ekspert/pytania-do-eksperta/363522,od-czego-rozpoczac-diagnostyke-podejrzewajac-szyjnopochodne-zawroty-glowy
¹¹ American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, „Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update)” – https://www.entnet.org/quality-practice/quality-products/clinical-practice-guidelines/sudden-hearing-loss-update/